Formularios para Pacientes Nuevos

Somos la única clínica pediátrica en la cuidad de Woodburn con más que 20,000 residentes. Atendemos a un grupo diverso de pacientes Hispanos, anglos, rusos y más. Estamos comprometidos a servir a toda la población de Woodburn.

Lea y descargue los formularios para pacientes nuevos

Carta de bienvenida

Estamos encantados de tener a su hijo como paciente y apreciamos la oportunidad de ser su proveedor principal del cuidado médico. Por favor revise nuestra carta de bienvenida anexa. Debajo encontrará los formularios necesarios para la primera cita de su hijo.

Formulario HIPPA


HIPPA son siglas en inglés y significan Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud, la cual busca proteger el acceso y divulgación de la información personal y médica. Este formulario nos permite usar y divulgar información de salud por varios motivos que se detallan en el documento anexo.

Formulario de política financiera


Nuestra meta es asegurarnos que su familia reciba el máximo beneficio financiero de su proveedor de seguro médico, y asegurarnos que sus cuentas se manejen de la forma más eficiente posible. Para poder cumplir esta meta, es importante que tengamos su compresión y cooperación en nuestra política financiera anexa. Para preguntas sobre facturas en inglés o español, por favor llame a Marisol o Jennifer al 503-980-1280.

Consentimiento de emergencia

En este formulario usted autoriza a una persona en quién usted confíe para traer a su hijo solo a su citas hechas el mismo día. Esto permite que las personas en la lista puedan dar autorización para todo tratamiento médico o quirúrgico que su hijo pueda necesitar durante su ausencia. También autoriza a dichas personas a hacer, cambiar y/o cancelar las citas médicas del paciente.

 

Autorización de información de salud


Este formulario nos autoriza a usar o divulgar información de salud protegida como: cartilla de vacunación, registros hospitalarios, y más al destinatario de su elección.